OBAT ANESTHESI INHALASI - Halothan

OBAT ANESTHESI INHALASI

Halotan

A.   PENDAHULUAN

Kata anestesi menggambarkan suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara. Anestesi dibagi menjadi dua golongan besar yaitu anestesi umum dan anestesi lokal. Pada anestesi umum, hilangnya rasa sakit pada seluruh tubuh disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Sedangkan pada anestesi lokal, hilangnya rasa sakit hanya pada sebagian tubuh dan tidak disertai hilangnya kesadaran.

Anesthesi umum dapat diberikan secara inhalasi, intravena, intramuskuler, subkutan, per-oral, per-rektal. Anestesi lokal dapat diberikan secara topikal, infiltrasi, field block, blok saraf tepi, intravena (Bier’s technique), caudal, epidural dan spinal analgesi.

            Obat anestesi umum terdiri atas golongan senyawa kimia yang bersifat heterogen, yang mendepresi system saraf pusat ( SSP ) secara reversible dengan spectrum yang hampir sama dan dapat dikontrol.

Sifat – sifat anestetik umum yang ideal adalah :

      Bekerja cepat, induksi dan pemulihan baik

      Cepat mencapai anestesi yang dalam

      Batas keamanan baik

      Tidak bersifat toksik

Tujuan pemberian obat – obatan anestesi adalah untuk menghilangkan nyeri, memblokir reaksi reflek pada proses pembedahan serta menimbulkan pelemasan otot ( relaksasi )

Obat – obatan anestesi yang kini tersedia tidak dapat memenuhi tujuan ini secara keseluruhan, maka pada anestesi untuk pembedahan umumnya digunakan kombinasi hipnotika, analgetika dan relaksansia otot.

B.   ANESTHESI UMUM SECARA INHALASI

1.    Pengertian

Obat – obatan inhalasi diberikan sebagai uap melalui saluran nafas. Keuntungannya adalah absorpsi yang cepat melalui paru – paru. Pemberiannya mudah dipantau dan bila perlu setiap waktu dapat dihentikan. Obat anestesi inhalasi umumnya digunakan untuk memelihara anestesi.

Suatu anestetik inhalasi disebut ideal bila memenuhi persyaratan sebagai berikut :

      Tidak toksik pada organ

      Efek samping kardiovaskular dan respirasi minimal

      Efek pada system saraf pusat reversible tanpa efek simultant

      Efektif pada oksigen konsentrasi tinggi

      Dapat digunakan pada vaporizer standar

Obat anestesi yang diberikan akan masuk kedalam sirkulasi darah yang selanjutnya menyebar ke jaringan, yang pertama kali terpengaruh adalah jaringan yang banyak vaskularisasinya yaitu otak, yang mengakibatkan kesadaran dan rasa sakit hilang. Kecepatan dan kekuatan anestesi dipengaruhi oleh respirasi, sirkulasi dan sifat fisik obat itu sendiri. Pada pemberian anestesi perlu diperhatikan efek obat terhadap organ-organ vital, seperti jantung, hepar, paru dan ginjal.

Obat anestesi inhalasi dapat berbentuk gas dan berbentuk cair yang melalui alat penguap akan diubah menjadi gas. Obat – obatan anestesi yang diberikan secara inhalasi antara lain N2O ( Nitrouse Oxide ), halotan, enfluran, isofluran, desfluran dan sevofluran.

2.    Jenis Obat

a.    Halothane (Fluothane)

1)    Deskripsi

Halothane dibuat pertama kali oleh C.W. Suckling di tahun 1951, merupakan zat anestesi yang sangat poten dan tidak berwarna, dapat meningkatkan tekanan intra kranial serta dapat menyebabkan relaksasi uterus. Halothane dapat menimbulkan terjadinya halothane hepatitis, terutama bila obat ini diberikan dalam jangka waktu pendek (pemberian berkali-kali dalam jangka waktu pendek). Induksi dan pemulihan cepat tidak menyebabkan iritasi, tidak mengakibatkan mual, dan berefek bronchodilator. Mendepresi jantung, menyebabkan vasodilatasi, aritmia, mengiritasi miokard bila ada epineprin. Obat ini dimetabolisme di hepar sebanyak 20-45%. Hasil metabolismenya berupa Br-, F-, Cl-, asam trifluoracetat, gas chlorodifluoroetilen serta chlorotrifluoroetilen.

Halothane adalah obat anestesi inhalasi berbentuk cairan bening tak berwarna yang mudah menguap dan berbau harum.

2)    Indikasi

            Untuk induksi anestesi dan maintenance pada anak-anak dan dewasa bersama-sama dengan oxygen atau nitrous oxide 70%-oxygen.

3)    Farmakologi

·         System Cardiovascular

1.    Menurunkan tekanan arteri

2.    Menimbulkan depresi langsung pada miocardium

3.    Melebarkan pembuluh darah dalam otot – otot dan juga arteri coronaria

4.    Blokade ganglion simpatikus

5.    Depresi pusat vasomotor

6.    Menimbulkan bradikardi yang mengakibatkan penurunan cardiac output

7.    Menimbulkan hambatan pada baroreseptor

Hal diatas dapat menimbulkan hipotensi yang diperparah oleh :

a.    Obat-obatan ganglion blocker

b.    Perubahan posisi tidur dimana tubuh bagian atas lebih tinggi dari bagian kaki (postural hipotention)

c.    Kehilangan darah

d.    Pelepasan cathecolamin

Gangguan irama denyut jantung :

1.    Sifat mudah dirangsang dari miocardium menjadi meningkat :

Timbul ventrikuler extrasistole, ventrikel tachicardi dan bahkan ventrikuler fibrilasi.

Faktor – faktor yang menambah kemungkinan terjadinya gangguan irama denyut jantung termasuk :

·         Retensi CO2

·         rangsangan rasa sakit pada stadium anestesi yang ringan,

·         penyuntikan atropin dan adrenalin.

Pernah terjadi cardiac arrest setelah pemberian infiltrasi adrenalin pada anestesi halothane. Pemberian adrenalin yang cukup aman ialah jika adrenalin diberikan dalalm konsentrasi 1 : 100.000 dan dosis nya 10 ml diberikan dalam jangka waktu 10 menit secara infiltrasi dan tidak melebihi 30 ml dalam waktu 1 jam.

2.    Bradicardi yang mungkin disertai dengan hipotensi.

Atropin yang diberikan secara intravena dapat meningkatkan denyutan jantung dan menimbulkan kenaikan tekanan darah, tapi pemberiannya harus secara pelan- pelan karena bila terlalu cepat justru akan menyebabkan ventrikuler disritmia.

·         Sistem Pencernaan

Kelenjar liur, kelenjar lendir, dan cairan lambung tidak mengalami rangsangan oleh halothane. Gerakan peristaltik usus dihambat oleh halothane, tapi terjadinya rasa mual dan muntah pada masa pasca anestesi kadang-kadang hebat.

·         Susunan Syaraf Pusat

Halothane menimbulkan anestesi yang kuat pada SSP, tapi bila diberikan dalam konsentrasi rendah daya analgesiknya rendah. Halothane meningkatkan aliran darah dalam otak dan meningkatkan tekanan cairan cerebrospinalis.

·         Sistem Pernafasan

Halothane menimbulkan depresi pernafasan. Frekuensi pernafasan bertambah tapi volumenya menurun. Bila induksi dilakukan dengan halothane dan udara biasa, tanpa oxygen, maka dapat terjadi gangguan saturasi oxygen akibat dari hypoventilasi dan harus dilakukan nafas buatan. Untuk mendapatkan tekanan oxygen dalam arteri yang cukup hendaknya halothane diberikan bersama oxygen 35% atau lebih. Halothane menimbulkan pelebaran pada bronchus sebagai akibat dari blokade pada refleks bronkhokonstriksi.

Halothane tidak merangsang pada bronkhus dan refleks pharink dan laring dengan cepat menghilang. Sekresi lendir saluran nafas tidak terangsang.

·         Sistem Otot

Relaksasi otot perut dapat dicapai dengan stadium yang cukup dalam dan otot yang pertama mengalami relaksasi adalah otot masester pada mulut sehingga hal ini memudahkan tindakan laringoskopy.

·         Uterus

Halothane dapat menimbulkan atonia uteri dan pendarahan post partum jika digunakan dalam kasus obstetrik.

Hal ini membahayakan dan jangan menggunakan halothane dalam kasus obstetrik, namun untuk tindakan versi extraksi halothane sangat memuaskan.

Halothane, walaupun diberikan hanya dalam konsentrasi 0,5% dapat menimbulkan perdarahan yang banyak pada tindakan curretage uterus, bahkan sewaktu diberikan oxytocin sekalipun.

·         Liver

Pada tahun 1958 pernah dilaporkan terjadinya nekrosis liver yang hebat setelah pemberian anestesi inhalasi, juga dapat terjadi ”halothane hepatitis” subklinis.

Setelah dilakukan penelitian retrospektif oleh American National Academy of Sciences pada tahun 1964, maka disimpulkan bahwa terjadinya kegagalan fungsi hepar akibat halothane itu tidak jauh berbeda dengan yang ditimbulkan oleh obat anestesi halogen yang lain, dan pasien dengan penyakit saluran empedu itu bukan pasien yang mudah mendapat gangguan seperti ini.

Namun demikian, pandangan yang paling baru terhadap masalah ini adalah bahwa ada pengaruh dari halothane yang menyebabkan terjadinya ”halothane-hepatitis”.

Terjadinya ikterus yang sehubungan dengan anestesi halothane adalah hepatocellular. Para ahli sepakat untuk tidak memberikan anestesi halothane secara berulang sebelum lewat 28 hari, dan bila ditemukan ikterus pasca anestesi halothane, hal ini dianggap sebagai kontraindikasi untuk waktu yang akan datang.

Beberapa teori dari mekanisme terjadinya ”halothane-hepatitis’ yaitu :

1.    Oxidase metabolit halothane dapat mempengaruhi antigenitas dari membran hepatocyte, yang mengakibatkan rusaknya immunology antibody.

2.    Faktor genetic dapat mempengaruhi produksi antibody.

3.    Produk dari metabolisme reduktif dapat menimbulkan keracunan langsung.

Sensitif silang antara halothane dengan obat anestesi halogen yang lain juga dapat terjadi. Ketidakmurnian halothane juga bisa terjadi dengan terbentuknya dichlorohexafluorobutene sampai 0,03% dalam vaporizer dan hal ini toxic untuk liver dan ginjal.

·         Fungsi Ginjal

Halothane akan menurunkan aliran darah ke ginjal dan menurunkan filtrasi glomerolus sehingga produksi urine menurun, ini semua akibat dari hypotensi yang terjadi oleh pengaruh halothane.

METABOLISME DARI HALOTHANE

Suatu percobaan pada tikus yang diberi suntikan halothane secara intravena menunjukkan terjadinya penumpukan halothane dalam liver. Pada penyuntikan ulangan ditemukan peningkatan yang cepat dari konsentarsi halothane dalam liver, hal ini menujukkan terjadinya rangsangan dari sistem induksi enzym. Kenyataan yang terjadi pada manusia adalah metabolisme enzym terjadi dengan terbentuknya trifluoracetylethanolamide-chlorobromodofluoroethylene, bromide, chloride dan trifluoroacetic acid dalam urine. Yang terakhir ini merupakan hasil metabolisme oxidasi utama dari halothane dan relatif non toksik. Motabolit akan dikeluarkan dari tubuh dalam waktu yang lambat, sampai 3 minggu baru bisa terbebas.

EFEK HORMONAL

Terjadi peningkatan kadar hormon pertumbuhan di dalam plasma selama anestesi dengan halothane, respon adrenocortical muncul melalui rangsangan kelenjar pituitrin anterior. Serum thyroxine juga meningkat, tetapi hormon thyroid stimulating dari pituitrin tidak meningkat, tetapi sensitifitas pasien terhadap insulin itu meningkat, maka bila ada pasien diabetes yang mendapat insulin menjalani anestesi dengan halothane harus hati-hati karena dapat terjadi hypoglicaemia yang hebat.

KEUNTUNGAN

1.    Induksi cepat dan halus

2.    Tidak iritasi pada saluran nafas

3.    Dapat menimbulkan pelebaran bronkhus

4.    Menimbulkan vasodilatasi

5.    Recovery relatif cepat

KERUGIAN

1.    Obat ini sangat kuat sehingga mudah terjadi over dosis

2.    Daya analgesiknya rendah

3.    Dapat menimbulkan relaksasi uterus dan resiko perdarahan yang hebat pada kasus-kasus obstetrik

4.    Menimbulkan hypotensi, yang mungkin tak diduga menjadi berat

5.    Dapat menimbulkan dysrhethmia jantung

6.    Dapat menimbulkan menggigil pasca anestesi yang kadang-kadang menjadi hebat

7.    Kemungkinan toksis pada liver terutama pada pemberian berulang  

4)    Dosis

·         Induksi

Induksi diberikan bersama oxygen atau nitrous oxide70%-oxygen mulai dari konsentrasi 0,5% dan secara bertahap dinaikkan sampai konsentrasi 2-4%. (terutama pada anak-anak).

Alternatif lain dapat diberikan obat barbiturat yang bekerja cepat dengan dosis hypnosis secara intravena, tetepi penyuntikan dilakukan secara perlahan-lahan karena efek depresi pada system cardiovaskuler dan pernafasan dari obat ini menjadi lebih kuat bila diberikan terlalu cepat, atau obat anestesi intravena yang lain, dan kemudian dilanjutkan dengan inhalasi halothane-oxygen atau halothane – N2O 70%-oxygen dengan konsentrasi sampai 2-4%.

·         Maintenance

Untuk mempertahankan stadium anestesi bedah konsentrasi halothane diturunkan menjadi 0,5 - 2,0% bersama oxygen atau N2O 70%.

5)    Efek samping

·         Recovery

Recovery dari anestesi dengan halothane terjadi cukup cepat. Terjadinya rasa mual dan muntah pada masa pasca bedah / anestesi kadang-kadang hebat, maka harus dilakukan pengawasan dan perawatan yang seksama untuk mencegah terjadinya komplikasi akibat muntah (umpamanya : aspirasi ), terutama pada pasien yang waktu puasa pra bedah tidak cukup, kurang dari 8 jam (dewasa), seperti pada kasus bedah akut.

Selain daripada itu pengamatan atau monitoring harus dilakukan sesuai standar monitoring.

Terjadinya menggigil pada masa pasca bedah sering terjadi pada anestesia dengan halothane. Ini ada hubungannya dengan meningkatnya tonus otot secara menyeluruh baik yang bersifat sementara atau menetap.

Seringkali hal ini juga ada hubungannya dengan turunnya suhu badan pasien selama pembedahan.

Untuk mencegah hal ini dapat diberikan uap hangat ke dalam sirkuit pernafasan selama pembedahan.

6)    Penatalaksanaan

·         Penggunaan Bersama Obat Pelemas Otot

Bila obat pelemas otot yang diberikan itu mempunyai efek blokade pada ganglion maka penggunaanya bersama halothane harus dipertimbangkan karena akan memperberat efek hypotensi. Obat pelemas otot Pancuronium cukup baik digunakan bersama halothane. Halothane dapat melawan efek dari suxamethonium, tetapi secara klinis hal ini tidak penting.

·         Cara Pemberian

Halothane sebaiknya diberikan bersama oxygen atau nitrous oxide 70%-oxygen dan sebaiknya menggunakan vaporizer yang khusus dikalibrasi untuk halothane agar dihasilkan konsentrasi uap yang akurat dan mudah dikendalikan, meskipun banyak jenis vaporizer yang dapat digunakan untuk halothane sesuai system dan teknik anestesi yang digunakan.

·         Premedikasi

Karena halothane menimbulkan depresi pernafasan maka pemberian obat analgesik opium jangan digunakan untuk premedikasi, kecuali akan dilakukan teknik pengendalian pernafasan selama anestesi.

Pemberian atgropine bukan untuk mencegah sekresi lendir dan salivasi tetapi bermanfaat untuk mencegah terjadinya bradicardi dan penurunan cardiac output selama anestesi.

Bila akan diberikan obat pelemas otot sebaiknya dipilih obat yang tidak menimbulkan blokade pada ganglion.

Tergantung dari system dan teknik anestesi yang akan digunakan, maka pemberian halothane itu dapat dilakukan seperti berikut :

·         High Gas Flow System

Sistem  ini menimbulkan penghamburan halothane dan polusi ruangan dengan uap halothane, namun banyak praktisi yang menyukai system ini karena diangap lebih aman daripada system semi closed atau closed system, karena konsentrasi halothane yang diberikan itu sama seperti yang ditunjuk dalam vaporizer.

-          Karena halothane memiliki daya anestesi yang kuat maka kedalaman anestesi dapat dicapai secara cepat dengan halothane.

-          Karena halothane memiliki daya analgesik yang rendah maka mungkin diperlukan tambahan obat analgesik secara suntikan.

·         Low Gas Flow System dengan Rebreathing

Halothane dapat diberikan dengan system ”to-and-fro” atau system ”circle absorbtion” baik semi-closed maupun closed system.

Para Praktisi telah melakukan teknik ini dengan memberikan aliran oxygen murni 1 liter/menit dengan konsentrasi halothane 2 – 3 % itu memberikan hasil yang memuaskan untuk maintenance anestesi. Cara ini lebih ekonomis dan tidak menimbulkan polusi.